Lesioni del menisco: una delle patologie più frequenti negli atleti

Anatomia

I menischi sono strutture a forma di “C” (con un “corno anteriore”, un “corpo” centrale e un “corno posteriore”) costituite da fibrocartilagine. Il collagene costituisce il 60-70% del peso secco del menisco; la maggior parte del collagene (90%) è del tipo I; i tipi II, III, V e VI sono presenti in quantità limitata. L’elastina rappresenta circa lo 0,6% del peso secco del menisco e le proteine non collagene l’8-13%.

La vascolarizzazione dei menischi è molto presente nella porzione “murale” (chiamata “red zone”), mentre è assente nella porzione più periferica (“white zone”); nella porzione centrale (“red/white”) la vascolarizzazione diminuisce drasticamente allontanadoci dal muro meniscale. Questa distinzione è fondamentale nel calcolare la possibilità di guargione spontanea o dopo la sutura di una lesione meniscale: più la lesione è vicina al muro maggiori sono le possibilità che possa guarire; viceversa, se la lesione è prossima al margine libero, non potrà guarire, proprio per la mancanza di afflusso di sangue.

Esistono 2 menischi per ogni ginocchio: uno interno (mediale) e uno esterno (laterale). La superficie inferiore (in contatto con la tibia) è piatta, mentre la superficie superiore è concava e si adatta perfettamente alla curva disegnata dai condili femorali. I menischi hanno due inserzioni ossee alla tibia (una anteriore e una posteriore) e non sono strutture “incollate” alla tibia, ma sono parzialmente mobili: il menisco laterale è più mobile di quello mediale ed ha più importanza nella stabilizzazione del ginocchio. Insieme, i menischi fungono da “guarnizione” e da “ammortizzatore” tra femore e tibia, contribuiscono alla stabilità del ginocchio, prevengono una precoce degenerazione della cartilagine articolare e quindi preservano il ginocchio dall’artrosi.

Patogenesi

Molti fattori concorrono nella lesione meniscale.
Prima di tutto le caratteristiche costituzionali: un ginocchio valgo – ad X – provoca un sovraccarico della parte esterna del ginocchio e quindi del menisco laterale, mentre nel ginocchio varo -a parentesi ( ) – è il compartimento interno e quindi il menisco mediale ad essere maggiormente sovraccaricato.
In entrambi i casi, questo particolare asse anatomico provoca una progressiva degenerazione dei menischi, (mediale nel ginocchio varo, e laterale nel ginocchio valgo) che nel tempo possono quindi andare incontro ad una lesione a seguito di traumi anche non severi, come una banale accosciata, uno sbagliato appoggio del piede a terra o una lieve rotazione del ginocchio (in carico). Spesso in questi casi la sintomatologia è inizialmente di scarsa rilevanza (lieve dolore locale e gonfiore dopo attività sportiva, che scompaiono in breve tempo con ghiaccio locale e pochi giorni di trattamento con antinfiammatori), ma che si ripresenta dopo ogni attività fisica -anche di media entità- o dopo movimenti particolari, quali la flessione o la rotazione in carico.

I menischi giovani o comunque non degenerati vengono messi a repentaglio da traumi in iperestensione (come il calcio a vuoto), da cambi di direzione improvvisi, da contrasti con l’avversario con una mancata sincronizzazione tra i movimenti di flesso-estensione e di rotazione del ginocchio. In questi casi il dolore è acuto, spesso la tumefazione è immediata e a volte c’è un vero e proprio blocco articolare o l’impossibilità ad estendere o flettere completamente il ginocchio, dovuto ad un frammento (flap) del menisco che blocca la rotazione del femore sulla tibia. Quando una grossa porzione del menisco si rovescia al centro del ginocchio si verifica la classica rottura “a manico di secchio”. Questo tipo di lesione si riscontra soprattutto quando c’è un deficit del Legamento Crociato Anteriore (LCA); questo è uno dei motivi per cui negli sportivi è bene ricostruire sempre il LCA, anche in presenza di un ginocchio apparentemente stabile.

Nella traumatologia sportiva è molto importante valutare anche i fattori di rischio non prettamente “medici”: per esempio, ritengo fondamentale che il medico (insieme al preparatore atletico) verifichi che l’ABBIGLIAMENTO e l’ATTREZZATURA siano adatti alle condizioni climatiche e/o del terreno, oppure che ci sia per l’atleta la possibilità di IDRATARSI correttamente (anche PRIMA dell’atto sportivo).

La stanchezza (fisica e mentale) è una delle prime causa di infortunio nell’atleta, per cui correre su un terreno scivoloso con scarpe non adatte aumenta la fatica e il rischio di distorsione; oppure una sudorazione eccessiva, magari per condizioni climatiche di caldo/umido intenso e con abbigliamento che non consente la traspirazione, produce una disidratazione progressiva che oltre ad aumentare il rischio di lesioni muscolari, riduce drasticamente la performance e la capacità dell’atleta di “ragionare”, con aumento del rischio di “sottovalutare” situazioni di pericolo.

Diagnosi e trattamento

La diagnosi è di solito suggerita dall’anamnesi e dall’esame obiettivo (esistono dei test specifici), ma è bene indagare in maniera approfondita con una RMN.

Se anche gli esami strumentali confermano il sospetto clinico, deve essere eseguita una artroscopia. Durante l’intervento, si effettua prima una panoramica di tutte le strutture del ginocchio, con una particolare attenzione alla cartilagine, ai legamenti crociati (anteriore e posteriore) e ai menischi. Le lesioni cartilaginee possono essere trattate immediatamente o in seguito (ma di questo argomento parleremo in seguito); lo stesso vale per i legamenti crociati (essendoci circa 5 mesi di differenza di tempo di recupero tra meniscectomia e ricostruzione del LCA, il paziente deve essere preparato).

Le lesioni meniscali vengono invece trattate immediatamente.
Se la lesione è periferica (lontana dalla parete articolare) si esegue una meniscectomia selettiva: si asporta la porzione rotta e si lascia in sede la maggior parte di menisco sano possibile. Se invece la lesione è profonda (vicino alla parete articolare), si può valutare la possibilità di suturare il menisco. Proprio per la fondamentale importanza dei menischi è bene tentare sempre una sutura. Dico tentare perché a volte la sutura non ha buon esito. Vale comunque la pena di provare, soprattutto nelle grosse lesioni a manico di secchio dove andrebbe altrimenti asportata una enorme porzione di menisco. L’importante è che la lesione sia veramente profonda, perché come abbiamo spiegato precedentemente la vascolarizzazione del menisco arriva solo poco oltre al cosiddetto muro meniscale. Se la sutura viene effettuata nella zona non vascolarizzata del menisco, è destinata inesorabilmente a fallire. I casi di sutura meniscale associata a ricostruzione del LCA sono quelli invece destinati a maggior successo, probabilmente grazie al sanguinamento che tale intervento provoca all’interno del ginocchio.

NB: La rimozione del menisco mediale porta a una riduzione del 50-70% della superficie di contatto del condilo femorale e a un incremento del 100% dello stress da contatto. La meniscectomia laterale totale provoca una riduzione del 40-50% della superficie di contatto e incrementa lo stress da contatto nel compartimento laterale fino al 200-300% rispetto a quella normale.

Soprattutto nelle lesioni di tipo degenerativo, vedo troppo spesso un eccessivo ricorso alla chirurgia, che non potrà mai ricostruire il menisco, ma spesso va ad “aggravare” la situazione: se un menisco è degenerato ma stabile, funzionerà ovviamente meno rispetto ad un menisco sano, e in alcuni movimenti il paziente percepirà fastidio/dolore. Se il menisco viene rimosso, potrà esserci un soggettivo miglioramento per qualche mese, ma successivamente l’assenza del menisco provocherà un ulteriore sovraccarico (soprattutto su un ginocchio varo o valgo), con progressivo peggioramento della sintomatologia, tanto che spesso i pazienti riferiscono di stare peggio rispetto a prima dell’intervento.

Per questo motivo la meniscectomia deve essere eseguita solo in caso di effettiva necessità e limitata al minimo indispensabile.
La riabilitazione in caso di meniscectomia selettiva isolata, è abbastanza breve per il menisco mediale (in genere 30 gg), mentre è solitamente più lunga (anche 2 mesi) per le lesioni complesse del menisco laterale (proprio per la sua importante funzione di stabilizzazione).

Nelle suture meniscali, invece, il recupero è più lento: un mese di scarico con stampelle e flessione progressiva (bisogna dare il tempo ai tessuti suturati di cicatrizzare) e poi almeno altri 45-60 gg di rieducazione.

Infine, un cenno alla possibilità di eseguire un trapianto di menisco. Negli ultimi anni si sta diffondendo la tecnica che prevede la sa sostituzione con un impianto artificiale (scaffold) a base di collagene oppure con un trapianto da cadavere. La difficoltà della tecnica chirurgica, la lenta rieducazione e –soprattutto- la scarsa quantità di dati relativi a controlli a lungo termine rendono questa metodica, secondo me, non ancora adatta allo sportivo.

In ogni caso, tale tecnica deve essere considerata solo nei casi di pazienti con un ginocchio perfettamente stabile, in asse anatomico/meccanico corretto e senza importanti lesioni cartilaginee; in tutti gli altri casi le percentuali di successo a medio-lungo termine sono decisamente basse.

Concetto fondamentale

Dopo un intervento di meniscectomia, alcuni pazienti recuperano in pochissimi giorni, altri in mesi, altri stanno peggio di prima…
Questo perchè anche se le lesioni meniscali possono essere molto simili tra di loro, non esiste un ginocchio che nel suo complesso sia identico a quello di un altro paziente.

Il risultato dipende dal tipo di lesione (isolata, associata alla lesione/rottura del LCA, associata a lesioni cartilaginee, ecc), dall’età, dall’asse meccanico.
Ovviamente dipende anche delle capacità del chirurgo di essere meno “traumatico” possibile durante l’intervento, rispettando la porzione sana del menisco (rimuovendone il meno possibile) e la cartilagine.

Ancora una volta però punto il dito sull’importanza dell’INDICAZIONE all’intervento: la patolgia meniscale viene trattata prevalentemente tramite l’asportazione di una porzione o tutto il menisco, quindi il chirurgo sceglie “IL MALE MINORE”, perchè in ogni caso il ginocchio dopo l’intervento rimarrà privo di una struttura fondamentale.

Spesso il menisco degenerato, ma stabile, crea episodi di dolore che persistono per 2-3 mesi, per poi regredire spontaneamente oppure dopo specifica fisioterapia. Per tale motivo, è bene non “aggredire” subito chirurgicamente un ginocchio dolente (a meno che la RMN non evidenzi una lesione instabile del menisco), ma spiegare al paziente i rischi (oltre ai possibili benefici) di un intervento in artroscopia, motivandolo il più possibile ad evitare i movimenti a rischio (flessione e rotazione in carico) fino a quando il dolore non sarà regredito.